迪文小说

第十三章（第1页）

对精神病的心理治疗

（1930）

如果一个人研读精神科医师使用的诊断准则，那么他会对以下的事实印象深刻。虽然这些准则显得非常复杂，涵盖了很广的临床范畴，然而根本上它们大致集中在一个特别的点，也就是与现实的关系上。但是，显然精神科医师心中的现实是正常成年人主观与客观的现实，虽然从社会对疯狂的观点来看是合理的，但它忽视了最重要的事实：儿童期早期之现实关系的基础完全是不同的一回事。对两岁半到五岁之间的儿童所做的分析清楚显示：在最初的时候，所有儿童的外在现实主要是他们自己本能生活的镜像。现在，人类关系的最早期阶段是受到口腔施虐冲动所主导的。这些施虐的冲动会因为挫折与被剥夺的经验而增强，而这种过程的结果是：儿童所拥有的其他施虐表现的工具——我们加以命名如下：尿道施虐、肛门施虐、肌肉施虐——都被依序活化而且朝向客体。事实是，在这个阶段中，外在现实在儿童的想象中充满了客体，儿童认为这些客体会用如同他被驱使去对待客体一样的施虐方式来对待自己，这样的关系才真的是幼儿最原始的现实。

在儿童最早期的现实中，世界就是乳房与充满危险物（客）体的肚子。而世界之所以会危险，是因为儿童自己有想要攻击它们的冲动之故。虽然自我的正常发展过程是经由现实的评量逐渐接触到外在的客体；但对精神病人来说，世界——实际上指的是客体——是在原初的层次上被评价的；也就是说，对于精神病患者来说，世界仍旧是一个充满了危险物（客）体的肚子。于是，如果我要用几句话来为精神病提出一个有效的概括性说法，我会说：这群人主要是在防卫施虐的发展阶段。

这些与现实的关系没有被广泛接受的原因之一是，虽然一定会有些案例彼此非常近似，但是一般来说，儿童期精神病的诊断特点基本上是异于典型精神病的。例如，我认为一个四岁儿童最险恶的特质，是因为一岁幼儿之幻想系统的活动没有减弱，换句话说，这是一个固着，它在临床上会造成发展的停止。虽然幻想的固着只能在分析中被揭露，不过有很多临床迟缓的例证很少或不曾被适当地鉴别。

对于接受医师诊察的病人来说，通常医师很难在单次而快速的检查中就建立精神分裂的诊断，所以许多这种案例被归类在未确立的类别之下，例如“发展停滞”、“智能不足”、“精神病状态”、“自我中心的倾向”等等。最重要的是，儿童精神分裂症不如成人精神分裂症明显与突出，这个疾病的特质在儿童身上之所以比较不明显，是因为在程度较轻微时，即便是在发展正常的儿童身上也是自然可见的。有些事情在小孩身上表现出来时，例如：与现实隔绝、缺乏情绪上的关系、无法专注于任何工作、愚蠢的行为与胡乱说话，并不会让我们感到有何特别之处，我们不会像对待发生这种状况的成人那样去评判它们；儿童身上常可见到过动与刻板重复的动作，与精神分裂症的过动与刻板也只有程度上的差别；自动顺从对于父母来说必定非常明显而被视同于“温顺”，而抗拒行为通常被看作是“调皮”，解离这个现象在儿童身上常是完全观察不到的；儿童的畏惧焦虑通常包含了具有偏执特质的被害意念和虑病的恐惧，是需要非常细心观察且通常只有经由分析才能显露的事实。在儿童身上，比精神病更常见的是精神病特质，日后它们在不良的环境下会导致疾病[参照《象征形成》（SymbolFormation，1930a）]。

我要提出一个案例，其重复行为完全是植基于精神病焦虑（sychoticanxiety），但是他在任何方面都没有引起这种怀疑。一个六岁男孩玩了好几个小时警察指挥交通的扮演游戏，过程中他重复表现特定的态度，固着在这些态度上相当久，因此他表现出僵直与重复刻板的征象。分析显露了特别强烈的恐惧与害怕，这是我们在精神病的案例上会遇见的。我们的经验是，这种强烈的精神病恐惧典型地受到各种与症状有关联的机制所阻挡。

这个男孩活在幻想中，我们可以在这些小孩的游戏中，看到他们势必完全阻绝了现实，只能借由完全排除现实来保存他们的幻想。这些孩子难以忍受任何挫折，因为这些挫折提醒他们现实的存在。他们也很难专注在任何与现实有关的工作上，例如，一名六岁的男孩经常幻想他是一帮猎人与野兽的至尊领袖，带领他们迎战、征服并杀死另一群亦拥有野兽的对手，这些动物后来都被吃掉。这样的战役永无终止的一天，因为总是有新的对手出现。经过好几次的诊疗分析，我们发现这孩子不仅患有精神官能症，也出现很明显的强迫症状。他总是有意识地感觉到自己被围堵、恐吓（对方不是魔术师、巫婆，就是军人）。和许多儿童一样，这个男孩毫无例外地保留他焦虑的内涵，如秘密般不为周围的人所知。

再者，我发现，倘若一个看似正常的儿童，他对身旁总是存在着许多精灵和友善的人物（如圣诞老人），有一种不寻常固执的信念。我发现在这个孩子身上，这些人物是要掩盖他的焦虑，因为他不断感觉被恐怖的动物所包围，它们威胁着要攻击他、把他吞噬。

因此，我认为在儿童期，完全发展的精神分裂症其实比一般所认为的更常见，特别是精神分裂特质更是常见的普遍现象。我的结论是：发生在儿童期的疾病，特别是精神分裂症与一般精神病的概念必须要加以扩充，而且我认为儿童分析最重要的工作之一，是要发现并治愈儿童期精神病。因而获得的理论知识无疑将会增进我们对精神病结构的了解，也会帮助我们对不同的疾病做出更正确的鉴别诊断。