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第四节 急性肾小球肾炎（第1页）

概述】

急性肾小球肾炎（ａｃｕｔｅｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＡＧＮ）简称急性肾炎，多见于β－溶血性链球菌Ａ组感染后，也可见于其他细菌或病原微生物感染，如细菌（肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、伤寒杆菌等）、病毒（水痘病毒、腮腺炎病毒、ＥＢ病毒等）、支原体、立克次体（斑疹伤寒）、螺旋体（梅毒）、真菌（组织胞浆菌）、原虫（疟疾）及寄生虫（旋毛虫、弓形虫），故又称急性感染后肾小球肾炎（ａｃｕｔｅｐｏｓｔｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＡＰＧＮ）。通常急性起病，突然出现血尿、蛋白尿、水肿、少尿、一过性高血压和短暂氮质血症，即急性肾炎综合征，多见于５～１４岁儿童和青年，男女比例为２∶１。

本病有多种病因，本节主要介绍急性链球菌感染后肾小球肾炎（ａｃｕｔｅｐｏｓｔｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃａｌｇｌｏｍｅｒｕｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ，ＡＰＳＧＮ）。

【诊断要点】

１．起病前１～３周有链球菌（或其他病原菌）感染史。

２．急性肾炎综合征表现：即起病急，以血尿、蛋白尿、高血压为主要特征，可伴有少尿、水肿及短暂的肾功能不全，病程一般不超过１年。

３．血清抗链“Ｏ”可阳性，补体Ｃ３早期下降，６～８周恢复正常。

４．肾脏病理表现：光镜下可见系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，免疫荧光检查可见免疫球蛋白ＩｇＧ和补体Ｃ３和沿毛细血管袢呈粗颗粒样沉积，有时系膜区亦阳性。电镜表现为上皮下驼峰（ｈｕｍｐ）样电子致密物沉积。

【治疗原则】

以休息及对症治疗为主，防治感染及致死性并发症，急性肾衰竭时应行透析。本病为自限性疾病，一般不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。

【治疗方案】

１．一般治疗

（１）休息：急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，儿童患者一般在发病４～６周后可恢复上学，持续尿检异常（镜下血尿或中度蛋白尿）时应定期门诊随访。

（２）饮食：食物应富含多种维生素并易消化。高血压、水肿及少尿明显者应限制每日液体入量在１０００ｍｌ之内，低盐饮食（２～３ｇ／ｄ）。氮质血症者应进食动物蛋白０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ）并根据血钾水平调整钾的摄入。

２．控制感染灶

（１）抗生素治疗的适应证：急性肾小球肾炎属免疫性疾病，并非由病原菌直接感染肾脏造成，而是病原菌入侵机体其他部位（呼吸道、皮肤）引起的一种免疫反应性疾病，尤其是以溶血性链球菌感染后导致的急性肾炎为多见。故一般认为起病之后方开始抗生素治疗，对急性肾炎的病情及预后无效。不过，在下列两种情况下，仍应考虑处理感染灶。

其一、咽部、皮肤病灶细菌培养阳性时，应积极应用抗生素治疗。

其二、肾炎迁延２个月以上，扁桃体病灶明显者，可行扁桃体切除术。手术前后予青霉素治疗２周。

（２）常用药物：选用的抗生素首先应针对溶血性链球菌。青霉素是治疗Ａ组溶血性链球菌感染的首选药物，疗程一般为２周或直至治愈。青霉素毒性低微，临床应用剂量范围甚大，常用于肌内注射或静脉滴注。肌内注射：成人每日量为８０万～３２０万Ｕ、儿童每日量为３万～５万Ｕ／ｋｇ，分２～４次给予。静脉滴注：成人每日量为２４０万～２０００万Ｕ，儿童每日量为２０万～４０万Ｕ／ｋｇ，分３～４次给药。肾功能轻度减退时（ＧＦＲ＞５０ｍｌ／ｍｉｎ），仍可给予常用剂量；中度减退时（ＧＦＲ１０～５０ｍｌ／ｍｉｎ），给予正常剂量的７５％；重度减退时（ＧＦＲ＜１０ｍｌ／ｍｉｎ），给予正常剂量的２０％～５０％。

如果患者对青霉素过敏，可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素等，或改用头孢菌素类抗生素，如头孢拉啶、头孢曲松等。禁用磺胺类药物。

（３）对于反复发作的扁桃体炎，可考虑做扁桃体切除术。手术时机以病情稳定、无临床症状及体征，尿蛋白少于（＋），尿沉渣红细胞少于１０个／ＨＰ，且扁桃体无急性炎症为宜，手术前后应用青霉素２周。

３．消除水肿。一般治疗后水肿仍明显者应使用利尿剂治疗。

首选袢利尿剂，如呋塞米２０～４０ｍｇ／次，２～３次／ｄ，也可使用双氢克尿噻１２．５～２５ｍｇ／次，每日２～３次；肾功能受损及噻嗪类效果不明显者，应用袢利尿剂。渗透性利尿剂及潴钾利尿剂不宜使用。禁止使用保钾利尿剂，如螺内酯。

４．控制血压

（１）力争把血压控制在理想水平，即尿蛋白＜１ｇ／ｄ时血压在１３０／８０ｍｍＨｇ以下，尿蛋白≥１ｇ／ｄ时血压在１２５／７５ｍｍＨｇ以下。如经休息、控制饮食及利尿后血压仍未达标，可选用钙拮抗剂，如氨氯地平５～１０ｍｇ，每日１次；也可选用β受体阻滞剂，如倍他乐克１２．５～２５ｍｇ，每日２次，一般不单独使用；由于急性肾炎时高血压多与钠水潴留、血容量增多有关，血浆肾素活性不升高，单独应用血管紧张素转化酶抑制剂意义不大，但对于严重高血压患者可与血管扩张剂和利尿剂合用。

（２）出现高血压急症者，如高血压脑病及急性心力衰竭可选用：硝普钠溶于５％葡萄糖溶液中以１μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）静点或持续泵入，一般不超过１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）；或酚妥拉明加入５％葡萄糖溶液中以０．１ｍｇ／ｍｉｎ静点或持续泵入，不超过２ｍｇ／ｍｉｎ等，尽快将血压降至１６０／１００ｍｍＨｇ安全范围内。高血压脑病时还应给予地西泮１０～２０ｍｇ肌肉或静脉注射，或苯巴比妥钠０．１～０．２ｇ肌肉注射，或１０％水合氯醛１０～１５ｍｌ保留灌肠制止抽搐。还可给予呋塞米２０～４０ｍｇ静脉注射、或者２０％甘露醇或２５％山梨醇２５０ｍｌ，快速静脉滴注，每４～６ｈ１次以降低颅内压。

５．血液净化。本病于以下两种情况时应用透析治疗：（１）少尿性急性肾衰竭，特别是呈高血钾时，如肾脏活检确诊本病，则以透析治疗维持生命，配合上述治疗，疾病仍有自愈的可能。

（２）严重水、钠潴留，引起急性左心衰竭者。此时利尿效果不佳，对洋地黄类药物反应亦不佳，唯一有效措施为透析疗法超滤脱水，可使病情迅速缓解。

６．中医治疗。急性肾炎多由于风寒、风热及湿邪所致，疾病发展期采用祛风利水、清热解毒、凉血止血等治法，方剂有越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮加减，恢复期主要为余邪未尽，正气虽有损耗，但临床表现虚证不明显，仍以祛邪为主。具体拟方如下：

本病起病急，初期多由于邪毒，风、湿、热邪侵袭人体，使肺失宣降，不能通调水道，风遏水阻，风水湿热相搏，流于肌肤所致。故治疗以解表散邪、清热利湿解毒为主，拟方如下：麻黄３～６ｇ，连翘１０～１５ｇ，赤小豆１０～１５ｇ，桑白皮１０ｇ，白花蛇舌草１０～１５ｇ，车前草１０～１５ｇ，白茅根１０～１５ｇ，薏苡仁１５～３０ｇ，小蓟１０ｇ，甘草３ｇ，每日１剂，水煎２次为１００～２００ｍｌ。

分服，连服１～２周。若肺气闭郁，咳嗽喘急者，加黄芩１０ｇ，杏仁１０ｇ，葶苈子６ｇ，莱菔子１０ｇ；若咽喉肿痛明显者，酌加板蓝根１０ｇ，蒲公英１０ｇ，玄参６～１０ｇ；血尿甚者，酌加大蓟、藕节炭１０ｇ，地榆炭１０ｇ；头昏痛，酌加菊花６～１０ｇ，川芎６～１０ｇ。

中期患者急性症状明显缓解，水肿消退减轻，头昏痛、咽痛等症状减轻或消失，小便转清，量增多，但因长期饮食不调，脾胃功能障碍，正气受损，精微不化，故出现以脾气虚或脾肾虚为主的一系列症候表现，改用益气健脾为主，佐以清热解毒利湿之品。药用：黄芪１５～２０ｇ，白术１０～１５ｇ，白花蛇舌草１０～１５ｇ，白茅根１０～１５ｇ，焦楂１０～１５ｇ，神曲１０～１５ｇ，甘草３ｇ，服法同前，连用２周。

后期症状基本消失，考虑病久肾阴受损，加之使用清热利湿解毒之品伤阴耗液，故以补肾固本作善后调理。予以六味地黄汤加味调理善后，巩固疗效。药用：生地１０～１５ｇ，山茱萸６～１０ｇ，山药１５～２０ｇ，丹皮６～１０ｇ，茯苓１５～２０ｇ，黄芪１５～３０ｇ，白茅根１０～１５ｇ，白花蛇舌草１０～１５ｇ，焦楂１０～１５ｇ，服法同前，连用２周。

【注意事项】

急性肾小球肾炎是有自限性的疾病，主要治疗措施以对症治疗为主，无需应用激素及细胞毒类药物，二者的应用可能加重感染、水钠潴留等并发症，严重者可导致死亡，对患者不利。